[Traduit de l’anglais]
Après plus d’une décennie à pratiquer la médecine d’urgence aux États-Unis, j’ai récemment commencé à travailler en équipe au Canada. Les différences me frappent immédiatement et sont profondes.
Ce qui suit est une série d’hypothèses de travail — des premières impressions façonnées par l’expérience directe et des années de travail en matière de politique de la santé aux États-Unis. Je m’attends à ce qu’elles évoluent avec le temps, mais elles indiquent déjà des contrastes importants dans la façon dont les deux pays abordent la médecine, l’autonomie des médecins et la relation médecin-patient·e.
Certaines de ces idées sont vérifiables, d’autres vivent dans la texture culturelle de la pratique. Quoi qu’il en soit, elles reflètent une réalité.
Les médecins canadien·ne·s ont plus de liberté clinique
Aux États-Unis, le jugement clinique est régulièrement remis en question par les compagnies d’assurance, les administrateurs·trices d’hôpitaux et les organismes fédéraux comme les Centers for Medicare and Medicaid Services.
Les indicateurs de qualité ont été initialement conçus pour évaluer les soins – par exemple, s’assurer que les patient·e·s souffrant de douleurs thoraciques reçoivent de l’aspirine aux urgences – et nombre d’entre eux sont utiles. Cependant, les indicateurs ont tendance à se concentrer sur ce qui est facilement mesurable, et pas nécessairement sur ce qui est le plus important pour les patient·e·s.
Certaines indicateurs sont trop généraux ou déconnectés des résultats réels. D’autres visent moins à améliorer les soins qu’à accroître l’efficacité de la facturation et à maximiser le retour sur investissement pour les tiers intervenants.
Au Canada, l’absence relative de cette bureaucratie de rémunération au rendement donne aux médecins plus de liberté pour réfléchir de façon critique, traiter les patient·e·s individuellement et discuter ouvertement des options. Ici, le jugement clinique est considéré comme une partie de la solution, et non du problème. Cette confiance est depuis longtemps érodée aux États-Unis.
Au Canada, l’épuisement professionnel a une autre signification
Aux États-Unis, l’épuisement professionnel est souvent décrit comme une défaillance personnelle ou un manque de résilience face à un travail sans fin. Mais pour beaucoup, c’est une réponse rationnelle à un système qui exige souvent que nous pratiquions en dessous de la norme de soins, tout en prétendant le contraire.
Au Canada, l’épuisement professionnel existe toujours. Les heures de travail sont longues et les ressources sont limitées. Mais le préjudice moral est moins grave. La plupart des médecins canadien·ne·s croient toujours qu’ils/elles/iels travaillent dans un système qui tente fondamentalement de faire ce qui est juste. Ce type d’alignement est important.
Aux États-Unis, la médecine défensive est une caractéristique et non un bug
Les États-Unis comptent sur les poursuites judiciaires comme principal moyen de contrôle de la qualité, non pas parce que c’est efficace, mais parce que la médecine organisée empêche toute responsabilité professionnelle significative et ne laisse aucune autre option.
La culture du litige en Amérique alimente la médecine défensive, gonfle les coûts et déforme les soins cliniques. Il renforce également une relation transactionnelle avec les patient·e·s. Les gens dépensent des sommes énormes pour les soins de santé américains, alors ils/elles/iels s’attendent à des résultats, même lorsque les résultats sont incertains. Lorsque les attentes ne correspondent pas à la réalité, le blâme suit. Cette dynamique conduit à la peur et non à la confiance.
Aux États-Unis, la salle d’urgence est le dernier filet de sécurité pour tout
Les services d’urgence américains traitent non seulement des problèmes médicaux, mais aussi les conséquences en aval de la pauvreté, de l’instabilité du logement, de la toxicomanie et d’un filet de sécurité sociale vidé de toute substance. Chaque partie cassée du système finit par atterrir aux urgences.
Au Canada, où les soutiens sociaux sont (relativement) plus forts, la plupart des patient·e·s ont des problèmes médicaux — pas des problèmes sociaux insolubles. Le travail est toujours exigeant, mais la charge émotionnelle est différente. J’ai l’impression de pratiquer à nouveau la médecine.
Oui, les attentes sont longues. Mais l’accès aux soins en vaut la peine
Dans certains cas, les patient·e·s passent de 8 à 12 heures aux urgences pour des plaintes non urgentes. Les patient·e·s gravement malades ou blessé·e·s sont trié·e·s et traité·e·s immédiatement, comme il se doit.
Les goulots d’étranglement sont réels et reflètent des pénuries de personnel plus larges. Le Canada, comme les États-Unis, a besoin de plus de médecins, d’infirmières et de professionnels des soins avancés. La crise actuelle de confiance dans les sciences et la médecine aux États-Unis est une occasion historique pour le Canada de recruter quelques-uns des plus brillant·e·s jeunes médecins américain·e·s — un sujet que j’ai récemment abordé ici.
Mais les gens sont prêts à attendre. Parce que lorsqu’ils se font voir, ils ne sont pas frappés d’une facture qui pourrait les mettre en faillite. Il n’y a pas des milliers, des dizaines de milliers ou des centaines de milliers de dollars en frais. La plupart des patient·e·s que j’ai rencontrés accepteraient volontiers un inconvénient temporaire dû au traumatisme financier qui suit trop souvent un voyage à l’hôpital américain.
La prise de décision partagée n’est pas réelle aux É.-U.
En théorie, « prise de décision partagée » sonne bien. En pratique, cela n’existe pas aux États-Unis — du moins pas dans le domaine de la médecine d’urgence. Si un·e patient·e refuse de recevoir des soins ou s’il y a un compromis qui tient compte de ses croyances, de ses valeurs ou de ses préoccupations financières, le médecin assume toujours le risque juridique si les résultats sont mauvais.
À chaque changement de poste, nous sommes obligés de naviguer dans un système où la responsabilité est absolue et les nuances cliniques sont punies. Ce qui devrait être un processus de collaboration devient un processus défensif – l’équilibre entre le jugement médical et la menace constante d’une exposition juridique.
Au Canada, ces conversations sont différentes. Les patient·e·s sont plus réceptifs. Les médecins n’agissent pas par peur. Et les décisions que nous prenons semblent être plus véritablement collaboratives. Par conséquent, les interactions avec les patient·e·s sont moins conflictuelles. Les médecins semblent être plus dignes de confiance ici. Cette confiance change la dynamique d’une manière subtile mais significative.
La médecine canadienne se sent toujours comme un service public
Les soins de santé américains sont devenus une entreprise commerciale. À partir du moment où les patient·e·s entrent, des codes de facturation sont générés. Chaque décision, chaque commande, chaque congé est filtré à travers une lentille financière. « Qu’est-ce que j’obtiens? » n’est pas seulement une question que les patient·e·s posent. C’est le principe d’organisation de tout le système.
Les médecins canadien·ne·s prennent soin de leurs concitoyens dans un système conçu — même imparfaitement — pour le bien public. Cette idée détient toujours le pouvoir.
L’exception : l’éclairage au gaz professionnel est universel
Le Canada n’est pas à l’abri de la pratique professionnelle du gazage. En tant que médecin urgentiste, je consulte régulièrement des spécialistes lorsque les patient·e·s ont besoin d’une admission urgente ou de soins spécifiques.
Dans les deux systèmes, j’ai rencontré des collègues qui retardent ou refusent ces demandes, avec un raisonnement clinique non scientifique qui revient à me dire de pratiquer la médecine en dessous du niveau de soins. Par principe et au nom de la sécurité des patient·e·s, je décline respectueusement (et parfois moins respectueusement) ce conseil.
Aux États-Unis, cela m’est arrivé tout le temps — parfois avec des conséquences mortelles. Au Canada, c’est moins fréquent, mais toujours présent. On m’a déjà menti une fois. Cela soulève des questions : est-ce que c’est l’épuisement professionnel ? La culture ? Un problème structurel qui n’a pas encore été nommé ? Je ne sais pas, mais j’ai l’intention de le découvrir.
Réflexions finales
L’une des différences les plus marquées que j’ai vues est la façon dont les patient·e·s se présentent.
Aux États-Unis, un grand nombre d’entre eux arrivent avec le poids du désespoir économique, de l’insécurité du logement et des traumatismes non traités. Vous passez plus de temps à gérer les crises sociales qu’une maladie. Au Canada, où les gens ne craignent pas la faillite pour avoir cherché à obtenir des soins, les patient·e·s viennent vous parler de choses médicales. C’est un profond soulagement, pour eux et moi.
Le burnout, j’en suis venu à croire, n’est pas seulement une question de temps ou de tâches. Il s’agit de la détermination, de l’alignement et de savoir si vous croyez que le système dans lequel vous travaillez mérite votre sacrifice. Au Canada, cette croyance semble plus plausible. Et cela change tout.
Code Black est un médecin qui exerce actuellement en Colombie-Britannique après avoir immigré des États-Unis à la fin de l’année dernière. Il/elle/iel écrit sous un pseudonyme par crainte d’autres représailles de la part des dirigeants médicaux américains et des représentants du gouvernement américain. Son identité a été vérifiée par Canada Healthwatch.
Article réimprimé de Canada Healthwatch. Suivez Canada Healthwatch sur Bluesky pour obtenir les dernières nouvelles sur la santé au Canada et dans le monde.